盆腔炎性疾病的腹腔镜手术治疗

 一、概念

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory diseasc PID)是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜的一组感染性疾病。是生育年龄妇女的常见病之一。主要有子宫内膜炎、乳罩炎、乳罩卵巢炎、盆腔腹膜炎。它可以是单一部位的感染，也可以几个部位同时受累。随着社会的开放，生活环境的改变，在我国盆腔炎性疾病的发生率有所增加。当不能及时治疗时可导致不孕、异位妊娠、急、慢性盆腔痛等后遗症。从而给妇女生活健康、家庭稳定、社会经济带来损害。

病因

● 性卫生不良  性活跃期妇女多发，年龄小，多性伴侣，经期性交、不注意阴部卫生及过度清洁者。

● 下生殖道逆行性感  淋菌性宫颈炎、细菌性阴道病等。

● 宫腔内手术操作后感染。

● 产后、流产后感染。

● 机体免疫力低下时慢性炎症急性发作。

二、病原体及致病特点

1、外源性病原菌感染（特异性盆腔炎）

● 病原体:

结核杆菌、

淋球菌、

沙眼衣原体、

支原体感染。

● 生殖器结核

感染源为结核分支杆菌，是全身结核的一种。约10%的肺结核患者并发生殖器结核。主要是其他部位结核通过血行传播或直接蔓延而来，多同时合并盆腔腹膜结核。

近年来由于对结核病防治的松懈，及艾滋病发病率的增加，生殖器结核发病率也在升高。对生育年龄妇女的主要危害是不孕症发生，有报道约56.1%发生原发不孕，继发不孕占22%。9.2%生育正常。我院自2003-2012年底10年间共收治不孕症计1629例。其中原发性不孕795例，继发性不孕834例，病检确诊的生殖器结核59例，其中原发性不孕占41例，占原发性不孕症的5.15%。对原发性不孕者要多考虑结核性疾病。

子宫内膜结核  由乳罩蔓延而来内膜变薄瘢痕化宫腔粘连变形缩小。

● 乳罩腹膜结核

乳罩伞端呈烟斗嘴样，或伞端闭锁乳罩呈串珠样（内为干酪样组织）。

腹膜分为渗出型（散在大小不等结节），粘连型（广泛粘连）。

● 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体感染

淋菌为革兰氏阴性双球菌呈肾形，成双排列，其引发的淋病以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现。其发病率居我国性传播性疾病的位。

在盆腔炎性疾病中淋菌常与沙眼衣原体感染同时存在。瑞典人发现25%淋菌性乳罩炎的脓液中分离出沙眼衣原体，美国报道40-50%盆腔炎由淋菌引起，10-40%盆腔炎可分离出沙眼衣原体。在我国淋菌、沙眼衣原体感染性盆腔炎发病率在明显上升，应引起广大妇科医生的注意。

Fitz-Hugh-Curtis 综合征

淋病奈瑟菌及衣原体感染引起的肝周围炎。

（肝表面竖琴样粘连）

● 内源性病原体感染——非特异性盆腔炎

感染来自阴道内寄生菌群，主要有需氧菌、厌氧菌。

需氧菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌

厌氧菌:   脆弱类杆菌 G阴性，感染严重

               产气荚膜梭状芽孢杆菌G阴性，易休克

               消化球菌、消化链球菌G阳性

厌氧菌感染易形成脓肿，为灰白色粪臭味的脓液，有气泡。

盆腔炎性疾病往往是几种病原体的混合感染。即使是特异性盆腔炎也多合并有其他菌感染。在细菌培养中厌氧菌占60-70%。

较严重的盆腔脓肿常是大肠杆菌和厌氧菌的混合感染。    

病理特点

一、急性子宫内膜炎、子宫肌炎

● 感染—子宫内膜充血、水肿、渗出。严重者积脓。

二、急性乳罩炎、乳罩脓肿、乳罩卵巢炎、盆腔腹膜炎。

● 子宫感染 → 乳罩粘膜炎（充血、水肿、粒细胞浸润、含纤维蛋白的液体渗出） → 管腔阻塞 → 积脓。 → 卵巢周围炎

  → 盆腔腹膜炎、盆腔粘连、积脓。

● 乳罩炎、乳罩卵巢炎、盆腔腹膜炎是乳罩炎在发展过程中的不同阶段，在病因、临床表现、诊断、治疗方面大致

相同。主要病原体为淋菌、沙眼衣原体、大肠杆菌、厌氧菌等，国内以厌、需氧菌混合感染多见。

临床表现

一、症状

● 发烧：早期可低热，脓肿形成时高热、寒战。

● 腹痛：以胀痛多见。

● 消化道症状  恶心 呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻严重者精神萎靡、消瘦，直肠刺激症状。

● 白带增多，有臭味，阴道出血，月经量多。

二、体征  病变部位不同而不同

● 体温升高，急性病容，病程长者精神萎靡，恶液质。

● 腹部压痛，腹膜刺激征，结核病人腹部有揉面感。

● 妇科检查，分泌物多，宫颈举痛，宫体压痛，盆腔包块等。

实验室检查

● 血系列、C-反应蛋白、血沉。

● 超声检查:宫体增大，宫腔积液，盆腔不均质或囊性包块。

● 阴道分泌物细菌培养及药敏。

● 盆腔CT检查。对化脓性包块有特异性诊断意义。

鉴别诊断及后遗症

鉴别：急性阑尾炎、异位妊娠 、卵巢囊肿蒂扭转。

后遗症：急性盆腔炎治疗不及时不有效导致组织破坏，盆腔广泛粘连，组织增生瘢痕形成。

● 不孕症

● 慢性盆腔痛

● 盆腔炎反复发作

治疗

● 药物治疗

主要是抗生素治疗，经验用药。选用广谱抗生素、联合用药。用药前行分泌物细菌培养及药敏试验，以指导正确用药。也可辅以中药治疗。

● 物理治疗  慢性盆腔炎可加以物理治疗。

● 手术治疗  开腹手术  腹腔镜手术。

微创手术治疗

适应症

● 急性期炎症盆腔有脓肿形成者或用药后高热不退的。

● 慢性盆腔炎反复发作，盆腔有包块者。

● 炎性疾病所致乳罩梗阻、积水，患者有生育要求的。

注意事项

● 有一个配合默契的团队。术者要求解剖概念清楚，有熟练的腹腔镜操作技术。

● 手术原则是能有效分离及切除时则行病灶去除术，如有损伤重要脏器的可能，则行保守手术，清除积脓即可。

● 手术者一定要操作轻柔，不可硬性分离，以免造成周围脏器的损伤。